2019年6月15日，桐庐雅格装饰有限公司（以下简称桐庐公司）承包浙江森祥教学设备有限公司三楼的房屋装修工程发生一起坍塌一般事故，导致一人死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，县应急管理局、县经济商务局、县公安局、县人力社保局、县总工会、经济开发区相关人员立即赶赴现场进行调查。6月21日，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县人民政府成立了桐庐雅格装饰有限公司“6.15”坍塌一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急管理局牵头，县经济商务局、县公安局、县总工会、县人力社保局、经济开发区为成员单位，全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
桐庐雅格装饰有限公司，属有限责任公司，统一社会信用代码：913301227708335519（1/1），住所：浙江省杭州市桐庐县县城阆苑路674号（红楼之星），法定代表人：毕琴伟，注册资本：10万，成立日期：2005年03月18日，营业期限至2025年03月17日，经营范围：服务：室内装修、设计（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故发生相关人员情况
潘文忠（死者），身份证：332521********2019，男，住址：莲都区黄村乡金鸟村51号，装修工。
毕琴伟，桐庐雅格装饰有限公司法定代表人，身份证：330127********393X，男，住址：浙江省桐庐县城南街道大奇山路罗兰公寓东区2幢305室。
王丽英，毕琴伟妻子，桐庐雅格装饰有限公司相关负责人，身份证：330122********0424，女，住址：杭州市西湖区西溪山水华邸17幢2单元201室。
林振义，身份证：332526********8310，男，住址：浙江省缙云县大源镇岭头村14号，与潘文忠一起进行拆除工作的作业人员。
张功权，身份证：332521********4716，男，与潘文忠一起进行拆除工作的作业人员。
方晓兰（业主），浙江森祥教学设备有限公司股东，身份证：330182********1046，女，住址：浙江省建德市乾潭镇邵家村下吴53号。
（三）合同概况
2019年5月30日，桐庐公司与方晓兰签订《杭州市住宅装饰装修施工合同》，方晓兰委托桐庐公司对浙江森祥教学设备有限公司原三楼办公室进行重新装修。装修合同上注明的施工面积为320平方米，但经现场勘验，实际施工面积为285平方米。承包方式为部分承包：包工、部分包料。承包水电工程、墙体油漆、木工等工程所需的材料及整个装修工程中的装修施工、施工工人等。施工内容包括拆除原有的装修，打通原有的隔墙，再对三楼的房间进行重新布局，重新装修。合同上约定工程期限135天，从2019年6月5日开工，至2019年10月20日竣工。施工工程总造价为35万元。
（四）工程概况
事故发生工程为浙江森祥教学设备有限公司三楼房屋装修工程。
5月30日，方晓兰使用个人银行账户通过支付宝向王丽英支付装修总价款的35.9%，共计壹拾贰万贰仟伍佰元整（￥122500元）。该日，王丽英在尚品一号小区电梯间的墙面上发现写有“拆墙”的小广告并附有拆墙作业人员潘文忠的联系电话。
6月2日，王丽英与潘文忠通电话就拆除作业事宜进行沟通，并与潘文忠口头约定将装修工程中的拆除工作交给潘文忠负责。
6月7号潘文忠、林振义、张功权等人正式进场开始拆除工作。
6月9日，王丽英向潘文忠付款伍仟柒佰壹拾叁元整（￥5713元）用于支付潘文忠预付工资伍仟元整（￥5000元）和柒佰壹拾叁元整（￥713元）电工、电线、模板、钢管、沙等材料费用。该日，潘文忠等人主要进行拆卫生间工作。
6月15日潘文忠、林振义、张功权三人进行拆墙作业。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
方晓兰计划将浙江森祥教学设备有限公司的原三楼办公室重新装修，作为自己在缙云的住房，以个人名义于2019年5月30日与桐庐公司签订《杭州市住宅装饰装修施工合同》，合同中写明将上述的装修工程发包给桐庐公司。
6月7号潘文忠、林振义、张功权等人正式进场开始拆除工作。6月9日，王丽英向潘文忠付款伍仟柒佰壹拾叁元整（￥5713元）用于支付潘文忠预付工资伍仟元整（￥5000元）和柒佰壹拾叁元整（￥713元）电工、电线、模板、钢管、沙等材料费用。该日，潘文忠等人主要进行拆卫生间工作。6月15日上午，潘文忠、林振义、张功权三人在浙江森祥教学设备有限公司三楼的1号房间进行拆墙作业，此墙由多孔红砖经过水泥粘结而成，表面粉有白石灰。三人用电锤从墙体的底部开始横向逐步往上进行拆墙作业，其中潘文忠与张功权在同一侧，林振义在墙的另外一侧。
9时50分许，墙体底部已拆除近40cm宽度的墙砖，由于墙体底部无支撑力，上部缺乏足够粘合力，导致形状呈不规则梯形的墙体垂直坠落后倒向潘文忠站立的一侧。墙体倒塌的方向呈东-西走向，倒塌墙体上面的西南角处有4个钻孔，钻孔的直径均为0.1米左右，倒塌墙体下面的西北侧地面上有大量血迹，露出面积约1.6平方米，附近散落的红砖上也有血迹。
（二）事故应急处置情况
墙体坍塌以后，倒塌的墙体压在潘文忠的头部，张功权脚部受轻伤，林振义用电锤拆掉压在潘文忠头上的墙体，与浙江森祥教学设备有限公司的几位员工一起救出了潘文忠和张功权，浙江森祥教学设备有限公司的员工拨打120急救电话，随后120急救车将潘文忠送至钭氏伤科医院进行抢救，后潘文忠因抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
事故发生以后，桐庐公司与死者家属就补偿款项事宜达成协议，理赔事宜已经完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
本起事故造成1人（潘文忠）死亡。
（二）直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)》的计算方法得出，本次事故造成直接经济损失约70万元人民币。
四、事故原因和性质
（一）事故直接原因
1、县公安局对有关人员进行了询问，结合事故现场勘查，排除了恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。
2、施工场所未张贴安全警示标志，潘文忠安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，违章作业，用电锤从墙体的底部横向往上进行拆墙作业，由于墙体底部无支撑力，上部缺乏足够的粘合力，导致墙体垂直坠落后倒塌。
（二）间接原因
1、桐庐公司未取得建筑企业相关资质证书；
2、桐庐公司未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；
3、桐庐公司未对潘文忠等人开展安全生产教育和培训；
4、桐庐公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；
5、桐庐公司未为潘文忠等人提供符合国家标准的劳动防护用品；
6、桐庐公司将三楼办公室装修工程的拆除工作分包给潘文忠个人进行施工；
7、毕琴伟未履行主要负责人安全生产管理责任：未建立、健全安全生产责任制度；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；
未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患。
（原因分析见附件二事故管理专篇）。
（三）事故性质认定
根据调查认定，桐庐雅格装饰有限公司“6?15”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任认定和处理意见
（一）建议免予追究责任的人员
潘文忠，在拆墙作业中，违章作业，用电锤从墙体的底部横向往上进行打墙，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）事故责任单位及人员处理意见
1.桐庐公司，未具备相关法律规定的安全生产条件，从事生产经营活动：未取得建筑企业相关资质证书（1）；未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度（2）；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未在确保合格后安排其上岗作业（3）；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患（4）；未为潘文忠等人提供符合国家标准的劳动防护用品（5）；承包装修工程后，将装修工程中的拆除工作分包给潘文忠个人进行施工（6）。对该起事故负有责任。建议县应急管理局对其安全生产违法行为依法给予行政处罚。
2.毕琴伟，桐庐公司法定代表人，未履行主要负责人安全生产管理责任：未建立、健全安全生产责任制度；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患（7）。建议县应急管理局对其安全生产违法行为依法给予行政处罚。
（三）事故相关人员处理意见
方晓兰，未将浙江森祥教学设备有限公司三楼办公室装修工程发包给具有相应资质等级的施工单位。建议经济开发区进行教育。
六、事故防范措施和建议
（一）强化红线意识，落实主体责任。桐庐雅格装饰有限公司要牢固树立红线意识，依法落实安全生产主体责任，根据经营范围，取得相关资质证书，完善安全生产责任制、安全生产管理制度及安全操作规程，开展一次全员安全生产教育和培训，加强现场管理和隐患排查治理，严防类似事故再次发生。 （二）强化监督管理，落实监管责任。经济开发区要严格落实属地监管责任，根据“一岗双责、党政同责”规定，开展安全生产检查，对检查中发现的事故隐患，做到及时整改，认真落实监管责任，从细节处早预防早整改早消除事故隐患，对安全隐患加强动态跟踪治理，提高安全生产防控能力。县建设局要严格落实行业监管责任，针对我县建筑领域事故多发的情况，结合近2年建筑领域事故特点，开展安全专项整治活动，坚决打击非法违法建设行为，对在建筑活动中违法发包、转包、分包工程等违法行为予以严厉查处，严防较大及以上事故发生。