2019 年 8 月 6 日 16 时 20 分许，龙泉市创溢五金有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，龙泉市人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）的规定，成立了由应急管理局、公安局、总工会、经济开发区等单位组成的事故调查组，并邀请市监察委派员列席，邀请相关行业专家共同参与，开展调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
龙泉市创溢五金有限公司（以下简称创溢五金公司），法定代表人：何登仁，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2019 年 5月 8日，营业期限：2019年5月 8日至长期，统一社会信用代码：91331181MA2E19ER3Y，企业地址：浙江省丽水市龙泉市剑池街道大沙一路5号，经营范围：五金及五金配件、汽车配件、机械设备及配件生产、销售及进出口业务。创溢五金公司办公楼、厂房系从龙泉市金有汽车配件加工厂处购入（交易日期为2019年7月 29日）。8月6日事故发生时，创溢五金公司对购入的办公楼、厂房等进行修缮，未正式投产经营。
（二）工程概况及合同签订情况
创溢五金公司办公楼、厂房修缮工作主要是刷漆、批灰和翻边，其中刷漆约 300 ㎡、批灰约1200㎡、翻边约50m。2019 年7 月 31 日，何登仁联系叶先清，口头委托由叶先清对其还未投产经营的创溢五金公司办公楼、厂房等墙面进行修补、粉刷、批灰工作。随后，叶先清联系了蒋小华、汤石玄根、汤如华三人一起进行墙面修补、粉刷、批灰工作，2019 年8月3日，叶先清、蒋小华、汤石玄根、汤如华四人正式进场作业，未签订相关合同。
二、事故发生经过、救援情况以及善后处理情况
（一）事故发生经过、救援情况
2019 年 8 月 6 日 16 时 20 分许，汤石玄根、汤如华在无任何安全措施，未佩戴安全带、安全帽等安全防护用品的情况下，在高度约 2.4 米的底部采用钢管扣件式人为搭接的移动式脚手架上对办公楼二楼阳台下沿进行批灰时，移动式脚手架发生侧翻，汤石玄根、汤如华跌落。跌落后，汤石玄根倒地失去了意识，汤如华立即呼救，附近人员蒋小华、叶先清赶到现场后，叶先清马上拨打 120 急救电话和公司负责人何登仁电话。约五六分钟后，何登仁赶到现场。随后，120 急救车到达现场将汤石玄根、汤如华送至龙泉市人民医院救治。经诊断，汤如华手部、腰部受伤。汤石玄根经救治无效于2019年8月 12 日 10 时 56分死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，浙江龙泉经济开发区管委会牵头立即组织开展事故伤亡人员家属接待安抚和事故死亡人员理赔等工作。2019年 8 月 16 日，事故双方达成调解协议并交付赔偿，善后工作得到妥善解决。
三、事故造成人员死亡和直接经济损失情况
（一）事故死亡情况
本起事故造成1人死亡。死者汤石玄根，男，汉族，51岁，户籍地址：龙泉市屏南镇均益村均益** 号，身份证号：332502********7113，单位及职务：创溢五金公司办公楼等场所墙面修补、粉刷、批灰施工人员。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失95 万元人民币。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
汤石玄根未佩戴安全防护用品的情况下，冒险违章从事高处作业；同时作业时使用的移动式脚手架底部采用钢管扣件式人为搭接，存在安全隐患，导致移动式脚手架侧翻，汤石玄根从移动式脚手架上跌落。
（二）间接原因
1.创溢五金公司未全面依法履行企业安全生产主体责任，未建立健全并有效落实安全生产责任制，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，未安排专门人员进行现场安全管理，未严格监督现场作业人员按规定佩戴、使用安全防护用品。
2.创溢五金公司未建立健全并有效落实教育培训制度，未对施工人员开展专门的安全教育和培训以及安全技术交底，导致施工人员安全防范意识不足，冒险违章作业。
3.创溢五金公司未建立健全并有效落实隐患排查制度，未及时制止现场作业人员冒险违章从事高处作业，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患。
五、事故性质认定
经调查认定，该起事故是一起现场施工人员冒险违章作业导致的一般生产安全责任事故。
六、事故责任及处理意见
（一）建议免予追究责任的人员
死者汤石玄根安全生产意识淡薄，在未佩戴安全防护用品的情况下，冒险违章从事作业，从移动式脚手架上跌落，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.创溢五金公司,未全面依法履行企业安全生产主体责任，未建立健全并有效落实安全生产责任制，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，未安排专门人员进行现场安全管理，未对施工人员开展专门的安全教育和培训以及安全技术交底，未开展安全生产检查，未及时制止现场作业人员冒险违章从事高处作业，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患，导致事故发生，是该起事故的责任单位。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予事故责任单位行政处罚。
2.何登仁，创溢五金公司法人代表，安全生产第一责任人，未全面落实安全生产责任制，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未严格监督现场作业人员按规定佩戴、使用安全防护用品，未督促、检查安全生产工作，及时消除安全隐患，对该起事故发生负有领导责任。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）责成创溢五金公司深刻汲取“8.6”事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，全面落实安全生产责任制，建立健全安全生产规章制度和操作规程，强化教育培训和安全技术交底，强化作业场所安全管理，深入开展隐患排查治理，严禁冒险违章作业，防止类似事故再次发生。
（二）建议浙江龙泉经济开发区管委会按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，认真履行安全监管职责，切实加强对辖区内企业安全生产监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，全面开展隐患排查治理工作和安全生产教育培训，确保生产安全。
龙泉市创溢五金有限公司“8.6”事故调查组
2019 年9月 30 日