2019 年 5 月 29 日 9 时 10 分许，龙泉市砩矿有限责任公司发生一起冒顶事故，造成1人死亡。
事故发生后，龙泉市人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310 号）规定，成立了由应急管理局、公安局、总工会、八都镇人民政府等单位组成事故调查组，开展调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
龙泉市砩矿有限责任公司矿山采掘工程，地点与范围为龙泉市砩矿有限责任公司矿区，工程工期自2019年1月1日至2020年 12 月 31日，主要施工内容为井巷掘进、采矿、放矿等。事故发生地位于龙泉市砩矿有限责任公司矿区井下116m 中段 15-17线采场。
（二）参与工程施工各方主体基本情况
1.发包单位：龙泉市砩矿有限责任公司，法定代表人:赵建平，总经理：刘淳旺，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：1998年 03 月 02日，营业期限：1998年 03 月 02日至长期，住所：浙江龙泉市八都镇玉峰路8号，经营范围：萤石矿采选；出口自产的萤石精粉、块矿及其他非金属；进口生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表及零配件；萤石精粉及其他非金属矿粉、块矿销售。统一社会信用代码：91331181704770038C。采矿许可证，采矿权人：龙泉市砩矿有限责任公司，开采矿种：萤石（普通），开采方式：地下开采，有效期限：自 2010 年 8 月 30 日至 2024 年 12 月 31 日，证号： C3300002009016120003131。 安全生产许可证，许可范围：地下开采，萤石（普通）12 万吨/年，有效期：2018 年 7 月 2 日至2021 年7月1日，编号：（浙）FM 安许证字〔2018〕SKS018。
2.承包单位：缙云县鑫达建设工程有限责任公司，法定代表人：田瑞华，执行董事兼总经理（实际控股人）：田立中，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2001年 08 月 14日，住所：浙江省丽水市缙云县五云镇江滨巷 17 号 302 室，经营范围：爆破作业设计、施工、安全监理（有效期至 2021 年 3月 13日）。房屋建筑工程、专用公路路基工程、矿区内水工、隧道工程施工；矿山工程施工、土石方工程施工；市政公用工程施工；爆破与拆除工程专业承包；建材销售；爆破安全技术咨询；工程劳务分包。统一社会信用代码：91331122731505264C。建筑企业资质证书,有效期至 2021 年 03 月 27 日，证书编号： D333022925，发证机关：丽水住房和城乡建设局，资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级。安全生产许可证，有效期：2017 年 12 月 31 日至 2020 年 12 月30 日，编号：（浙）FM 安许证字〔2017〕-KCJ-001,许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业。缙云县鑫达建设工程有限责任公司下设缙云县鑫达建设工程有限责任公司驻八都砩矿项目部，项目经理为徐达益，全面主持项目部工作。项目部独立设置完整的项目管理组织架构，含项目经理、项目副经理、专职安全员等，负责龙泉市砩矿有限责任公司矿山采掘工程施工管理。
（三）合同签订情况
2019 年 1 月 1 日，龙泉市砩矿有限责任公司与缙云县鑫达建设工程有限责任公司签订《2019年-2020年采掘工程承包合同书》，同时签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，工程工期自2019年1月1日至 2020 年 12 月 31日。
二、事故发生经过、救援情况以及善后处理情况
（一）事故发生经过、救援情况
2019 年5月 29 日9时许，缙云县鑫达建设工程有限责任公司驻八都砩矿项目部钻工谢宝光、吴国华、孙小林、吴少武四人前往矿区 116中段15-17线采场作业。谢宝光和吴国华一组从东侧天井进入采场，孙小林和吴少武一组从西侧天井进入采场。当日，孙小林因登记炸药领取记录，故晚于吴少武到达采场。9点10 分许，正在 116 中段 15-17 线采场西侧独自进行排险作业的吴少武，被顶板浮石掉落砸伤，在采场东侧作业的谢宝光和吴国华听到声音后，立即赶到西侧，发现吴少武左腿受伤，右腿被掉落浮石压住，意识尚清醒。此时，正在爬天井的孙小林也进入采场，三人一起把吴少武抬到联络道后，谢宝光前往巷道打电话求救，孙小林去拆楼梯拿保险带，吴国华在现场看护吴少武。不久，杨善信、黄志东、徐林茂、何发泉和杨明等人赶到现场，用楼梯和木板制作成简易担架，一起把吴少武抬到平硐口。在得知救护车尚在路上后，龙泉市砩矿有限责任公司和项目部用皮卡车将吴少武送到龙浦高速八都收费站等待救护车。约 10 时 10分，救护车到达，将吴少武送往龙泉市人民医院救治。后吴少武经救治无效于11 时 06分死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，市委市政府组织开展事故伤亡人员家属接待安抚和事故死亡人员理赔等工作。2019 年 06 月 02 日，由龙泉市八都镇人民调解委员会牵头，事故双方达成调解协议并交付赔偿，善后工作得到妥善解决。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故伤亡情况
本起事故造成1人死亡。死者吴少武，男，53岁，身份证号：332524********1940，龙泉市八都镇大坦村026号，缙云县鑫达建设工程有限公司员工，在缙云县鑫达建设工程有限公司驻八都砩矿项目部从事钻工作业。
（二）直接经济损失
截止目前，事故已造成直接经济损失117万元人民币。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
死者吴少武冒险违章作业，在爆破后进行敲帮问顶排险前，未按照规定先对采场的顶帮边帮进行清洗，而是直接进行排险作业，导致无法正确辨识作业场所存在的危险。在排险监护人未到岗的情况下，未认真辨识风险，站在可能冒落的顶板下方进行撬排作业，导致被砸身亡。
（二）间接原因
1.缙云县鑫达建设工程有限责任公司未全面依法履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位，未制定外包工程事故应急预案，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；
2.缙云县鑫达建设工程有限责任公司未按照规定对项目部调整工作岗位的从业人员开展专门的安全教育和培训以及安全技术交底，对从业人员开展安全教育培训和技术交底未全覆盖且针对性不强，流于形式，落实措施不力，导致从业人员安全意识淡薄，冒险违章作业；
3.缙云县鑫达建设工程有限责任公司安全检查制度落实不力，相关安全检查记录不全，未形成闭环管理，对违规、违章、冒险作业制止不力，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患；
4.缙云县鑫达建设工程有限责任公司未按照规定在 116 中段 15-17线采场安装照明设备。
五、事故性质认定
经调查认定，该起事故是一起现场施工人员冒险违章作业导致的一般生产安全责任事故。
六、事故责任及处理意见
（一）建议免予追究责任的人员
死者吴少武安全生产意识淡薄，冒险违章作业，在爆破后进行敲帮问顶排险前，未按照规定先对采场的顶帮边帮进行清洗，而是直接进行排险作业，导致无法正确辨识作业场所存在的危险。在排险监护人未到岗的情况下，未认真辨识风险，站在可能冒落的顶板下方进行撬排作业，导致自身被砸身亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.缙云县鑫达建设工程有限责任公司, 龙泉市砩矿有限责任公司矿山采掘工程施工单位，安全生产责任制落实不到位，未全面依法履行企业安全生产主体责任，未制定外包工程事故应急预案，未按照规定对项目部调整工作岗位的从业人员开展专门的安全教育和培训及安全技术交底，对从业人员开展安全教育和培训及技术交底未全覆盖且针对性不强，安全检查制度落实不力，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对违规、违章、冒险作业制止不力，未按照规定在 116 中段15-1线采场安装照明设备,未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患，导致事故发生，是该起事故的责任单位。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予事故责任单位行政处罚。
2.田立中，缙云县鑫达建设工程有限责任公司执行董事兼总经理（实际控股人），安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对缙云县鑫达建设工程有限责任公司驻八都砩矿项目部未全面落实安全生产责任制、相关规章制度和操作规程的情况督促不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有领导责任。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。
3.龙泉市砩矿有限责任公司，龙泉市砩矿有限责任公司矿山采掘工程发包单位，未重点加强对外包工程隐患排查与治理情况的管理、未对外包工程的作业现场实施全过程监督检查，存在违法行为。建议应急管理部门依照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》的相关规定给予行政处罚。
（三）责令企业内部处理的人员
1.徐达益，缙云县鑫达建设工程有限公司驻八都砩矿项目部经理，未认真履行项目经理职责，未有效督促落实项目部安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，安全教育培训、安全技术交底不扎实，对作业现场发生的违章违规作业行为失察，未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故发生负有一定责任，责成缙云县鑫达建设工程有限责任公司对其进行相应处理。
2.吴帮森、卓华平、刘必章，缙云县鑫达建设工程有限公司驻八都砩矿项目部安全员，未对调整工作岗位的从业人员开展专门的安全教育和培训以及安全技术交底，对从业人员开展安全教育培训和技术交底未全覆盖且针对性不强，对作业现场安全检查不到位，未及时掌握安全生产状况，对从业人员违章、违规、冒险作业行为制止纠正不力，未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故发生负有一定责任，责成缙云县鑫达建设工程有限责任公司对其进行相应处理。
七、事故防范和整改措施
（一）责成缙云县鑫达建设工程有限责任公司深刻汲取“5.29”冒顶事故教训，全面落实安全生产责任制，强化作业人员作业场所和工作岗位危险因素、防范措施以及事故应急措施等教育培训，切实提升作业人员安全防范意识和应急处置能力，尤其是转岗员工和新员工教育培训，加强作业场所安全管理，深入开展隐患排查治理，严禁冒险违章作业，切实落实好企业主体责任，防止类似事故再次发生。
（二）责成龙泉市砩矿有限责任公司深刻汲取“5.29”冒顶
事故教训，要严格执行各类规章制度，根据《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》等有关规定，加强对外包工程队伍的日常安全管理，真正把外包工程队伍纳入统一管理。
（三）建议龙泉旧版威斯尼斯人下载安装认真履行行业安全监管职责，进一步加强安全生产监管，督促企业依法落实安全生产主体责任和严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，推动企业建立完善风险管控、隐患排查机制，确保矿山安全生产形势平稳向好。
（四）建议八都镇党委、政府按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，认真履行安全监管职责，切实加强对辖区内企业安全生产的属地监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，全面开展隐患排查治理工作和安全生产教育培训，确保生产安全。
龙泉市砩矿有限责任公司“5.29”冒顶事故调查组
2019 年6月 11 日